Gnatologia e postura

Il Dr. Alessandro Fedi e la Gnatologia.

Il Dr. Alessandro Fedi è un Dentista Estetico, Ortodonzista e Gnatologia particolarmente attento ed esperto nell’analisi strutturale e funzionale di muscoli, ossa, tendini e ligamenti, articolazioni, innervazioni e denti che costituiscono il distretto cranio cervico mandibolare e nelle sue relazioni col Sistema Nervoso centrale, esperto in particolar modo in gnatologia e postura. Per inveterata pluridecennale consuetudine il Dr. Alessandro Fedi riversa la stessa attenzione sia nella pratica professionale quotidiana di Ortodonzista e Dentista estetico sia nei consulti appositamente richiesti da pazienti che ritengono di soffrire per problematiche specifiche relative alla gnatologia e postura.

gnatologia e postura

Specializzazioni

Le Specializzazioni Universitarie in OrtoGNATOdonzia (Gnatologia e Ortodonzia in un’unica dizione) e in Psicoterapia Eriksoniana del Dr. Alessandro Fedi, l’esperienza clinica pluridecennale e la ricerca clinica supportano la sua convinta propensione ad una visione olistica corpo mente oltre che riduzionista delle problematiche gnatologiche. Il Dr. Fedi ha contribuito con l’estensione di un proprio capitolo al volume “La prevenzione dei disturbi cranio-cervico.mandibolari” di Massimo Ronchin Ed. Solei, 1994 Milano e al “Trattato di Ipnosi” curato da Loriedo C., De Benedittis G., Mammini C., Rago N. Ed. Franco Angeli, 2021 Roma.

Che cosa significa Gnatologia?

La Gnatologia etimologicamente indica lo studio delle mascelle dalle parole greche γνάθος, gnàtos = mascella, λόγος, lògos = argomento, discorso. Il termine, tuttavia, è usato estensivamente a tutte le strutture che partecipano alla funzione gnatologica: masticare, ingoiare, parlare, cantare, assumere espressioni mimiche, occludere i denti in modo funzionale. Tali strutture sono:

  1. Il complesso dento parodontale, inteso come unità anatomica, funzionale e propriocettiva
  2. Ee due articolazioni temporomandibolari
  3. La muscolatura masticatoria e mimica dello splancnocranio, con la sua innervazione periferica motoria e sensitiva e le sue correlazioni col Sistema Nervoso Centrale
  4. Le ossa mascellari e l’osso Joide

Gnatologia e Postura sono collegate tra loro?

Le problematiche gnatologiche in visione olistica possono emergere spesso da un disordine dell’atteggiamento posturale globale corporeo per “disordine neuromuscolare disadattativo” dovuto ad incoerenza tra Input e Output sensoriali oltre che per una insufficienza o deficienza recettoriale. Tant’è che molte volte queste problematiche sono risolvibili senza modificare in modo permanente i denti o la loro posizione ma con opportuni interventi reflessologici, spesso incredibilmente semplici, di riequilibrio o riassetto distrettuale gnatologico o posturale globale.

Questo tipo di intervento si effettua in prima istanza con manovre reflessologiche proprie della medicina manuale di tipo fisioterapeutico e/o con acquietamento mentale indotto da procedure psicoterapeutiche dirette o indirette come per esempio meditazione, training autogeno, autoipnosi, biofeedback. In sintesi, il Dr. Alessandro Fedi, ogni qual volta ne ravvisa l’opportunità, applica personalmente, o insieme con specialisti di branche collegate, interventi che attraverso l’interfaccia corpo mente o mente corpo comportino una immediata riduzione dello stress psicofisico. Di lì possono seguire percorsi diversamente individualizzati con, in percentuale maggiore o minore, fisioterapia adiuvante, esercizi psicofisici rieducativi, ortottica, bite ortesici o ortodonzia o protesi con ceramiche adesive. Ogni trattamento è del tutto personale ed è individuato secondo il principio dell’intervento minimo efficace che migliori l’ergonomia neuromuscolare comportando la conseguente riduzione della sovratensione muscolare e del sovraccarico articolare. Durante la visita vengono effettuati dei trend test di kinesiologia applicata a comprovazione sperimentale immediata della corretta intuizione diagnostica. Questi test sono molto sensibili e la loro specificità viene verificata con prove diverse fasate temporalmente.

Che cosa sono i disordini temporomandibolari? Quali sono le cause?

È la denominazione sotto la quale vengono raggruppate le condizioni che evocano segni e sintomi che coinvolgono isolatamente o congiuntamente le Articolazioni Temporo Mandibolari e la muscolatura masticatoria. Sono distinte in due grandi gruppi: articolari e muscolari.

Articolari

  1. Anomalie congenite o di sviluppo anomalo:
    Aplasia (mancata crescita del condilo mandibolare), ipoplasia, iperplasia e displasia condilare, neoplasia (per fortuna rare)
  2. Spiazzamento del disco articolare, con riduzione o senza riduzione ovvero senza o con ricattura in chiusura del disco sfuggito in apertura il cui tipico reperto acustico è un click reciproco. In passato si dava grande importanza alla ricattura del disco, invero molto improbabile, mentre oggi non si considera nemmeno la necessità di un trattamento.
  3. Lussazione o dislocamento: quando il condilo mandibolare ha un’escursione superiore alla norma. Il rischio è un blocco articolare a bocca aperta che dovrà essere ridotto da uno gnatologo . Spesso il paziente va in panico per l’impossibilità di chiudere la bocca mentre i muscoli, nel tentativo inesitato di riportare indietro il condilo bloccato, vanno in spasmo e dolgono. In caso di sublussazione cronica va posta attenzione a non esagerare l’apertura della bocca cantando, sbadigliando o tentando di introdurre bocconi troppo grossi.
  4. Infiammatorie:
    a) Sinoviti e capsuliti: possono essere dovute a traumi o infezioni e necessitano di terapia farmacologica e riposo articolare.
    b) Artriti: reumatologiche, psoriatiche,infettive ed autoimmuni
  5. non infiammatorie:
    a) Artrosi primaria o secondaria, in genere conseguente a periodi prolungati di sovraccarico e remittenti in cessazione di questo.
  6. Anchilosi, in pratica un blocco articolare successivo a trauma o infezione ripetuta la cui risoluzione è solo chirurgica
  7. Frattura: conseguente a trauma diretto condilare o indiretto perché primariamente mandibolare. La risoluzione è spesso chirurgica.

Muscolari masticatorie

  1. Mialgia locale: usualmente bilaterale, come una sensazione di crampo e sorretta da un serramento prolungato o un’iperattività masticatoria. Cessa col riposo
  2. Dolore miofasciale:presente a riposo, frequente causa di lamentela ai consulti gnatologici, associato a facile aumentata dolorabilità alla pressione di punti grilletto
  3. Mialgia cronica ad imput centrale
  4. Miospasmo : simile al trisma o al crampo, è una improvvisa condizione acuta. Piuttosto raro
  5. Miosite: vera e propria infiammazione muscolare dovuta ad infezione o trauma
  6. Contrattura miofibrotica: accorciamento cronico indolore dovuto a fibrosi dei tendini, legamenti o raramente delle fibre muscolari, spesso occorrente dopo prolungata immobilizzazione. Può essere risolta con forzata estensione
  7. Neoplasia. Va confermata con biopsia o esame strumentale per immagine. Va segnalata una seconda classificazione. SI sviluppa su due assi di cui il primo ricalca in parte la precedente e, molto interessantemente, il secondo esamina i fattori psicosociali come la depressione, le somatizzazioni, la disabilità.

Quali sono i sintomi dei disordini tempomandibolari?

Nella gnatolgia e postura, i sintomi più frequenti sono quelli relativi a tutti i disturbi che in genere riguardano l’apparato osteolocomotore: rumore articolare, dolore articolare o muscolare, infiammazione e limitazione funzionale della masticazione o dell’apertura della bocca.

Sono spesso rilevati disturbi concomitanti o concorrenti come vertigini soggettive, ronzìo o fischi detti acufeni, cefalea, pulpalgie, dolori al collo detti cervicalgie, mal d’orecchio o otodinìa, difficoltà alla deglutizione, instabilità posturale, ovattamento e diminuzione dell’udito, formicolìo alle mani e debolezza del braccio, dolore alle spalle, nausea, torcicollo. Da talune fonti viene dichiarato come sintomo il bruxismo che è in realtà piuttosto una causa.

L’occlusione dentale è importante fattore causale dei disordini gnatologici temporomandibolari?

Tra le varie possibili cause l’occlusione dentale è ritenuta oggi meno influente che nel passato almeno quando non presenti dei veri e propri deficit strutturali.

In base a questa desunzione dalla metanalisi della letteratura esistente l’attenzione eziologica si è spostata sul sovraccarico neuromuscolare ed articolare, le cui principali cause sono rintracciabili in disordini posturali globali e nello stress e tensione nervosa. Gnatologia e Postura sono peraltro divenute un luogo troppo comune di discussione e di proposte terapeutiche.

È facile accorgersi del rischio che attraverso opinioni di sedicenti esperti presso il pubblico profano e soprattutto verso pazienti che hanno sintomi collegabili a deficit gnatologico-posturale possa svilupparsi piuttosto che una cultura Gnatologica e Posturale una vera e propria confusione. Non è facile per un lettore profano, curioso ma impreparato, approdare ad una corretta visione complessiva dell’argomento. Tanto più che non esistono diagrammi macchinosi né equazioni fisse spesso proposti come rapida guida alla soluzione, ma solo la attenta applicazione di conoscenze professionali della fisiopatologia umana e delle neuroscienze.

 E’ infatti la buona postura una perfetta sintesi concettuale di cosa significhi per un Sistema avere le maggiori possibilità di adattamento e NON una norma sempre uguale di allineamento e collimazione perfetta dei segmenti corporei attraverso parametri scolastici di supposta regolarità. Questa visione meccanicistica dell’assetto corporeo è stata la sfortunata (per i pazienti) base di ragionamento per decenni ed ancora non ha smesso di pervadere talune operatività del settore gnatologico e posturale. Per fortuna negli ultimi dieci anni sono state effettuate nuove ricerche e sono stati validati alcuni assunti in precedenza più incerti che connettono diagnosi e terapia gnatologica agli aspetti posturali generali. Ma come contraltare negativo è stata anche stimolata l’attenzione del pubblico con una aumentata offerta di servizi posturali e gnatologici proveniente da operatori di bassa cultura e professionalità come nel caso di ciarlatani mitomani senza alcun titolo di studio o con certificati e diplomini fasulli.

La postura corretta o scorretta sia gnatologica che globale è quindi una funzione assolutamente individuale in quanto espressione peculiare della modalità di relazione psicosomatica dell’individuo con la propria interiorità e con l’ambiente esterno e come tale dipendente da molte variabili.

È impensabile a mio parere non tenere conto dell’assetto antigravitario statico e dinamico del corpo e della rappresentazione mentale di questo (schema posturale globale mente corpo) quando si conduce uno studio gnatologico del sottosistema cranio cervico mandibolare. Infatti, vi sono casi di disordine temporomandobolare (Temporo Mandibular Disorders in inglese) in cui è possibile ottenere un miglior equilibrio e adattamento intervenendo a livelli diversi del Sistema, anche con un bite ma non solo: la scelta va effettuata riflettendo tra i fattori causativi predisponenti, scatenanti e perpetuanti nell’ottica dei comportamenti di vita del paziente nella sua sfera biopsicosociale. Il criterio è quello del minor intervento possibile rispetto al costo economico e biologico. A titolo esemplificativo, per coloro che anche se studiosi della materia gnatologica non sono pronti a cogliere la pienezza della correlazione posturale-gnatologica, cito una frequente connessione posturale sistemica con disturbo gnatologico riguarda la posizione prona nell’addormentamento. La posizione prona, spesso soprattutto in persone molto stanche, viene mantenuta poi a lungo durante il prosieguo del sonno provocando una torsione corporea per via della necessità di torcere il capo per necessità respiratoria, sforzando l’articolazione scapolo omerale e la colonna cervicodorsale: in tali casi può bastare una seduta di deprogrammazione propriocettiva e educare il paziente all’addormentamento supino con una o due sedute di autoipnosi.

 È opportuno intervenire direttamente sui denti nella cura gnatologica dei disordini temporo mandibolari?

Ovviamente, in presenza di evidenti e ben diagnosticate patologie primitive sulle strutture fisiche che comportino una inadeguatezza alla funzione, occorre intervenire in modo riduzionistico: per esempio se mancano dei denti e per questo le articolazioni temporomandibolari vanno in sovraccarico funzionale comportando disturbi come dolore, infiammazione e deficit funzionale bisognerà “rimettere i denti” con intervento protesico.

In presenza invece di problematiche dolorose e/o disfunzionali che non evidenzino deficit strutturali importanti nessuno schematismo generalizzante riferito a “norme” con ampie deviazioni standard può avere un valore se non indicativo, nessuna tecnica è precodificata, nessuna “bacchetta magica è per tutti” ed occorre osservare la disfunzione e intervenire con atteggiamento olistico.

La gnatologia moderna dovrebbe astenersi, salvo in casi di problemi strutturali, in prima battuta da interventi invasivi sui denti e sull’occlusione in modo permanente e cercare di stimolare un adattamento diverso, migliorativo e naturalmente mantenibile con la maggior potenzialità adattativa in contesti diversi da quello del luogo d’indagine (di solito lo studio professionale), i contesti in cui la persona “sta al mondo”, vive e/o lavora. In caso venga individuato nella occlusione un fattore predisponente o perpetuante è opportuno intervenire con prudenza attraverso la prescrizione di un bite.

Le asimmetrie occlusali e mascellari sono causa di Disordini temporo mandibolari?

Dipende dal contesto psicosomatico e biopsicosociale del paziente. La valutazione clinica delle asimmetrie mascellari, che possono essere scheletriche o posizionali, per un intervento finalizzato alla prevenzione o alla terapia di D.T.M. non può essere solo geometrica perchè questa dismorfosi va considerata sulla presenza o meno di un suo corteo sintomatologico e, sempre, in ottica sistemica. Quindi potremmo trovare asimmetrie in buon compenso e asintomatiche e non le tratteremo, simmetrie sintomatiche, asimmetrie anche lievi sintomatiche in un contesto o meno di distorsione posturale globale. Tutti casi da distinguere e con trattamenti diversi. Mi sia consentito citare il campione di formula 1 Michael Schumacher la cui asimmetria scheletrica di terza classe non ha interferito con la sua attività sportiva e un caso anedottico personale di un paziente con identica asimmetria a quella appena citata: la correzione con un bite ha migliorato la capacità motoria ma ha implicato una rieducazione della strategia motoria di compenso con la quale, imperfetta ma comunque molto efficiente, era arrivato ai vertici europei dello sci.

Qual è la principale terapia per i disordini temporo mandibolari e i disturbi gnatologici?

Si tralasciano in questa risposta le terapie relative alle malattie di cui è possibile leggere una lista nella risposta a “he cosa sono i disordini temporomandibolari”.

E’ largamente ammesso che il Sistema posturale funzioni come un sistema complesso, secondo alcuni caotico e secondo altri adattativo e che le sue proprietà emergano nel sistema con rapporti causali circolari a retroazione oltre che riduzionisticamente con eventi lineari causa –effetto.

Data la grande varietà di trattamenti proponibili per interferire a vari livelli col sistema disfunzionale occorre una grande sensibilità all’ascolto e una disposizione mentale del medico gnatologo olistico-sistemica oltre che riduzionistica per cercare di intraprendere il percorso più semplice e economico. Come sempre la diagnosi è il primo obiettivo e può talora essere supportata da immagini RMN o radiografiche a giudizio dello gnatologo. In mancanza di patologie strutturali che richiedano interventi riduzionistici per l’appunto sulle strutture ossee, dentali o articolari occorre individuare le falle sistemiche di un dissesto neuromuscolare. Questo spesso indica in prima battuta un breve trattamento di medicina manuale di stampo osteopatico o chiropratico o fisioterapeutico, oppure un intervento psicoterapeutico breve, oppure un bite. Il fine di questi trattamenti è comune: attenuare se non quando possibile eliminare interferenze nelle catene cinematiche, soprattutto se torsionali.

Se vengono individuate inferenze a carico di altri imput recettoriali, si demanderà consulto ad altri specialisti con cui concordare un a terapia sinergica.

Che cos’è il sovraccarico occlusale?

Il sovraccarico occlusale si verifica quando una tensione muscolare eccessiva esercita una pressione superiore alla capacità di resistenza e adattamento fisiologico sulle strutture gnatologiche. Articolazioni temporomandibolari, denti e parodonto, muscoli possono essere quindi sollecitati oltre misura dando espressione ad un corteo sintomatologico variamente rappresentato secondo la minore o maggiore resistenza delle parti in gioco. Le articolazioni possono bloccarsi in modo totale o parziale, rumoreggiare e infiammarsi dolendo a livelli anche molto elevati. I denti possono indolenzirsi, spostarsi e/o vacillare. I muscoli possono aumentare di volume e essere sede di trigger o tender point e dare luogo a dolore locale o irradiato, fino a provocare vere e proprie cefalee.

Il sovraccarico è mediato da disfunzione neuromuscolare che può originarsi 1) dai denti per restauri o protesi incongrue, per patologie dentali di vario tipo, durante fasi di terapia ortodontica, dopo chirurgia dentale 2) da traumi cervicocraniomandibolari 3) da disfunzioni posturali globali 4) da tensione o stress mentale. È tipicamente sofferto nel bruxismo notturno e nel serramento diurno, nonché in altre parafunzioni come, per esempio, il mordicchiamento di penne, matite, unghie.

Qual è il tipo migliore di bite e quando è necessario?

Ne esistono diversi tipi e ogni autore propone il proprio come il vero toccasana. In realtà occorre una progettazione ad hoc caso per caso che ne definisca il corretto spessore e la opportuna morfologia. Io considero il Bite qualificato come una placca comoda, portabile e poco ingombrante da porre tra le arcate dentarie e i mascellari per modificarne i rapporti spaziali in modo attentamente programmato sul singolo paziente per distrarre in maniera calibrata quell’una o quelle due articolazioni temporomandibolari in sovraccarico e bilanciare le tensioni neuromuscolari con un equilibrio propriocettivo nelle tre dimensioni dell’occlusione: verticale, anteroposteriore e laterale. Tenendo conto di come si combinano tra loro queste tre dimensioni alterate ad indurre una quasi sempre presente torsione posizionale. Anche la collocazione sull’arcata superiore o su quella inferiore persegue degli obiettivi di opportunità strettamenti legati ad ogni singolo caso e non è a caso né prescrivibile in modo arbitrariamente prefissato. Prescrivere un bite, dopo accurata visita, può essere veramente importante per interrompere il sistema disfunzionale che ha innescato il disordine doloroso gnatologico o altri sintomi concorrenti a distanza come lombalgie. In caso di collasso della dimensione verticale (la cosiddetta “altezza del morso”) ripristina il carico corretto sulle articolazioni dando un sollievo immediato e duraturo. In caso di bruxismo è indispensabile per lenire il sovraccarico articolare da trauma ripetuto e impedire l’usura dentale.

Qual è quindi il miglior bite? Il bite efficace clinicamente non è tale se da Noùmenos (concetto astratto di bite, nel mondo platonico delle idee) non si è trasformato in Fenòmenos (oggetto reale nel mondo fenomenologico). Il miglior bite è quello che funziona in quel determinato paziente, secondo un ovvio criterio “ex juvantibus”. Se un bite non funziona o è stato mal progettato e/o fabbricato o non era indicato fin dal principio.

In base a quanto esposto sarebbero in linea di massima da proscrivere, salvo il fatto che anch’ io ne abbia verificato una volta o due casi fortunosamente ben esitati, i bite automodellanti venduti in farmacia, per la loro scomodità e approssimazione mancante delle corrette informazioni posturali specifiche.

Quanto costa un bite professionale su misura?

Il costo di un bite professionale su misura è molto variabile per via della qualità e del tempo connesso con la prestazione: prima visita, registrazione occlusale, sua verifica immediata e a distanza e visite di controllo. In rapporto alla precisione del manufatto, alla difficoltà della diagnosi corretta e alle variabili suddette il costo corrente medio di 800 € può variare da 600 € a 1.800 €.

Chi sono gli Specialisti che collaborano con lo Gnatologo?

Il Sistema Nervoso Centrale controlla il meccanismo posturale modulando e rielaborando i segnali in entrata (input) visivi (occhi), vestibolari (utricolo;sacculo; canali semicircolari), tattili esterocettivi ( pelle; piedi) , enterocettivi ( articolazioni, comprese le gonfosi dentali ; muscoli; tendini; ligamenti e fasce). Sulla modulazione e rielaborazione in output del SNC intervengono anche fattori emotivi degli di ogni attenzione. La FUNZIONE POSTURALE, soggetta a queste variabili, sostiene la collocazione spaziale statica e dinamica del corpo.

Per comprendere ogni aspetto dell’integrazione del sottosistema cranio-cervico-mandibolare con quello posturale globale, soprattutto quando si sospettano input nocicettivi di altri distretti, lo gnatologo deve ricercare la collaborazione di oculisti, ortottisti, ortopedici, fisioterapisti, neurologi, osteopati, chiropratici, fisioterapisti, otorinolaringoiatri, nutrizionisti, psicomotricisti, rieducatori posturali. Per fare le prime valutazione è oppurtono fare una prima visita gnatologica.

Si effettuano trattamenti ortodontici in pazienti con Disordini Temporo Mandibolari e/o disordini posturali?

Pazienti in età evolutiva

L’ortodonzista che allarga lo sguardo sulle problematiche posturali dei piccoli pazienti necessita della cooperazione piena dei piccoli e degli adolescenti, dei genitori e dei colleghi specialistici. Gli aspetti biopsicosociali sono di fondamentale importanza: per esempio è del tutto inutile cercare di correggere un disallineamento delle spalle e delle anche con manovre osteopatiche o chiropratiche o fisioterapiche in assenza di una corretta igiene posturale (zaini pesanti portati su una sola spalla, atteggiamento sui banchi e sui divani di casa, etc ). Parimenti per i genitori non è così facile comprendere tutte le attenzioni che devono porre in una terapia ortodontica sistemizzata. Tuttavia, le asimmetrie occlusali possono avere una causa genetica dominante su cui le nostre terapie possono incidere solo parzialmente oppure francamente disfunzionale o dentale su cui invece possiamo avere pieno successo. Una terapia ortodontica “assistita” da attenzioni ortottiche, da igiene posturale nel quotidiano, da attività motoria sana, da professionisti attenti ai riflessi posturali come osteopati, chiropratici, fisioterapisti, laureati in scienze motorie, psiconeuromotricisti , logopedisti fa la differenza: senza “assist” noi ortodonzisti non possiamo fare altro che adattare l’occlusione al disallineamento posturale sperando in un compenso funzionale senza sintomi o paucisintomatico .

Pazienti a fine crescita.

Posto che la struttura osteo-artro-muscolo-ligamentosa è stabilizzata ma in una certa misura non immodificabile, si può ancora agire nel rispetto della funzione facendo attenzione a migliorare i compensi funzionali eventualmente presenti e a non provocarne di nocivi in nome solo dell’estetica. I trattamenti ortodontici estetici possono avere una valenza riabilitativa se ben pensati anche gnatologicamente oppure essere nocivi se condotti arbitrariamente, senza attenzione gnatologico posturale. Anche in età adulta sarà opportuno un “assist” come su delineato. Nel caso di DTM conclamati il criterio della prudenza consiglia in generale di esperire ogni possibile tentativo di attenuazione dei sintomi, compresa l’applicazione di un bite e di attendere così dei mesi prima di un trattamento attivo. Tuttavia, quando coesiste una chiara e indipendente intenzione di migliorare l’estetica del sorriso e i sintomi sono stabili e di poca importanza, dopo aver esperito una visita gnatologica con eventuale supporto di diagnostica per immagini, il trattamento ortodontico è possibile. Andranno attuate comunque tutte le prudenze del caso evitando pressioni e carichi inadeguati al caso cercando allo stesso tempo di esercitare movimenti direzionati in modo favorevole allo scarico articolare e alla distensione muscolare.

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