Molte persone vorrebbero migliorare il proprio sorriso con l’ortodonzia invisibile o inapparente (apparecchi ortodontici che non si notino quando si indossano) ma non sanno niente della Chirurgia Ortognatica Maxillofacciale.
Quali sono i casi in cui è del tutto inevitabile la Chirurgia Ortognatica Maxillofacciale?
Basta conoscere bene le proprie esigenze e comparare con queste le diverse ipotesi di trattamento, ben spiegate da professionisti open-mind, rispettosi dei pazienti ed esperti nel trattare i casi con tutte le metodiche disponibili. Cerchiamo brevemente di aiutare il lettore di questo articolo ad operare una possibile scelta esaminando i punti che seguono.
1. Le esigenze specifiche del Paziente a consulto
Perché partiamo dalle esigenze specifiche del paziente che presenti caratteristiche scheletrico facciali ed ortodontiche da suggerire ad un clinico un intervento chirurgico?
Perché molto spesso c’è proprio qui un problema di incomprensione.
Nella nostra quasi quarantennale esperienza abbiamo molte volte riconosciuto come in estetica la percezione del paziente e quella dello Specialista possa portare a punti di vista diversi.
Solo agli occhi dello Specialista
Ovvero che un problema di asimmetria del volto e del sorriso fosse tale solo agli occhi dello specialista (che è stato istruito ad avere sempre in mente una norma IDEALE di estetica di comparazione). E viceversa che, in un quadro di difformità anche importante dell’estetica complessiva del viso e del sorriso, il paziente che non la percepisce come tale venga a visita infastidito invece solo da un dettaglio, per esempio un dente di poco più sporgente e uno spazio tra i denti.
Se possibile risolvere questo problema isolatamente dal contesto generale io personalmente, come ortodonzista, dentista estetico e psicoterapeuta mi rendo rendo conto che per quel paziente si tratterà di questo e solo di questo. Non mi esimerei comunque dall’esporre brevemente gli aspetti a me chiari di problematiche più vaste da risolvere con altri interventi più o meno complessi, ma limitatamente a correlazioni con l’anamnesi dei disturbi correnti rilevati e eventualmente misconosciuti nella loro origine dal paziente. È un obbligo professionale dare informazione nel consulto.
Ma se il paziente è disinteressato a ciò, in assenza di franca patologia, occorre occuparsi solo di quanto richiesto.
Paziente conscio delle sue problematiche
Ben altro discorso si pone quando un paziente è ben conscio delle sue problematiche complessive e richiede esplicitamente una disamina completa ed esaustiva di queste, magari già consapevole di avere difformità scheletricofacciali.In questi casi si deve dispiegare la capacità professionale di ascoltare, analizzare, diagnosticare e proporre le soluzioni possibili. Che possono comprendere alternative o no, come vedremo dopo.
Nel recente passato in questo campo è stata sempre sottolineata l’importanza di un buon esito funzionale rispetto a quello meramente estetico. Ai nostri giorni quest’ultimo ha accresciuto la sua importanza, sia per la crescente pressione di richiesta estetica dei pazienti sia per la maggior considerazione dei medici per la soddisfazione psicologica del paziente.
2. Estetica e Funzione
A mio parere. per fortuna dei pazienti, finalmente non ci si basa più esclusivamente su una fredda programmazione di intervento strutturale, accademicamente fondata su un progetto architetturale condotto su basi statistiche con abbondanza di deviazione standard dalla “norma” ideale (oltretutto diversa a seconda della filosofia cefalometrica adottata).
Scelte Personali
Norma quindi del tutto approssimativa poiché le scelte personali all’interno di queste deviazioni” standard” possono fare molta differenza. Oltre a ciò Il progresso nelle neuroscienze ci sta facendo comprendere come salute psichica e fisica siano strettamente interrelate nel costituire la persona costituendo le due facce di una stessa medaglia.
I nuovi protocolli impongono quindi un attento ascolto delle esigenze, una diagnosi funzionale ed insieme estetica, una PREVIEW dei risultati ottenibili con le diverse metodiche tramite rendering digitali sulle fotografie del sorriso e del viso in visione frontale, laterale e di tre quarti. Il tutto al vaglio di uno studio radiografico quando occorre anch’esso in 3D che renda evidente lo stato di ossa, denti e articolazioni temporomandibolari.
L’ esperienza e lo studio mi hanno insegnato abbondantemente quanto gli aspetti della diagnosi posturale sono di fondamentale importanza nell’individuare l’appropriatezza delle nuove dimensioni verticali e frontali delle arcate dentomascellari che si andranno a costituire .
Lo si sapeva clinicamente da decenni, ma solo da poco degli studi ben condotti stanno portando a quel tipo di evidenza scientifica che cercavamo, diversa dai parametri dell’Evidence Based Medicine che funziona molto bene, ma per i grandi numeri (come per esempio gli studi sulle terapie farmacologiche per cui i disegni sperimentali sono perfetti o quasi) e che mal si adatta al nostro caso.
Una volta che il pz sia stato informato e documentato con rendering ed esempi di casi trattati sui possibili risultati delle diverse terapie possibili nel suo caso potrà decidere liberamente e consapevolmente e il professionista se ne potrà assumere la giusta responsabilità.
3. Disordini muscolari e delle Articolazioni Temporo Mandibolari
Nel caso molto frequente delle disarmonie dentomascellari con concomitanti disordini muscolari e delle articolazioni temporomandibolari, l’aspetto funzionale è fondamentale!
Il paziente non solo desidera maggior estetica ma anche e soprattutto vuole stare bene. Dopo l’iter procedurale su accennato, eventualmente arricchito da altra diagnostica per immagini come la RMN, si può o si deve in molti casi proporre una fase di prova per soddisfare il criterio più importante che ci sia, quello Ex Juvantibus.
Questo criterio sfugge all’aleatorietà statistica di norme precostituite perché indaga con procedure temporanee e reversibili semplicemente se il paziente sta bene, o per lo meno molto meglio di prima!
Noi usiamo scegliere, a seconda dei casi tra realizzare un BITE oppure incollare dei supporti occlusali in vetroresina (quindi rimovibili e modificabili per il tempo di prova) sulle superfici occlusali dei denti posteriori. Entrambi i due metodi interverranno sulla funzione patologica modificando le relazioni tra i denti, i muscoli, le articolazioni e le ossa craniali e cervicali in modo da verificare lo stato di benessere raggiungibile.
Non manchiamo mai di considerare insieme gli aspetti qualitativi della vita del paziente come:
a) mancanza o meno di una corretta attività fisica;
b) necessità o meno di rieducazione posturale e comportamentale per eliminare eventuali abitudini sbagliate;
c) precauzioni alimentari;
d) gli aspetti psicologici che hanno un’importanza troppo spesso disattesa completamente. Esaurita anche questa fase, che dovrebbe avvalorarsi in qualche mese di costante o progressivo benessere, possiamo finalmente proporre le terapie che esponiamo qui di
seguito.
4. Terapie possibili
- Ortognatodonzia e Chirurgia Ortognatica Maxillofacciale. Questa modalità ha il vantaggio di essere molto versatile e di poter risolvere tutti i casi con discrepanze scheletrico mascellari a fine crescita. Ha lo svantaggio di aggiungere costi, se non eseguita in ambito di sanità pubblica, e di essere a vario grado invasiva, soprattutto nella componente mascellare-palatina. Nei casi di grave dismorfosi Chirurgia Ortognatica Maxillo Facciale è l’unica soluzione. Nei casi moderati, a seconda di quanto considerato nei paragrafi precedenti dal terapeuta e dal paziente, può essere sostituita da altre terapie. Possono essere necessarie per poterla eseguire estrazioni dentarie, soprattutto degli ottavi.
Un aspetto interessante intervenuto in tempi recenti è poter stadiare negli adulti in maniera inversa la procedura rispetto alla consuetudine: La Surgery First (Chirurgia Ortognatica Maxillofacciale), nei casi adatti, può essere più sopportabile dal paziente che vede immediatamente migliorare l’aspetto estetico della faccia grazie alla chirurgia, destinando la terapia ortodontica ad un secondo momento.
L’ortodontista esperto saprà distinguere i casi idonei, che sono per lo più quelli di terza classe. Nel paziente in crescita è possibile prevenire in una parte dei casi i futuri possibili interventi intervenendo per tempo con ortodonzia ortopedica. Tale possibilità deve essere attentamente sceverata con monitoraggi sequenziali per individuare la tendenza e i picchi di crescita ossea in cui applicare gli apparecchi perché abbiano efficacia.
- Ortognatodonzia – Chirurgia Ortognatica Maxillofacciale: quando negli adulti a) la discrepanza dei mascellari è di grado moderato, b) NON È RICHIESTA NECESSARIAMENTE LA MODIFICA DI ASIMMETRIE FACCIALI tranne quelle che avverranno per riposizionamento neuromuscolare e riadattamento positivo articolare, c) non si forzeranno gli spostamenti dentali compromettendo l’apparato osseogengivale di sostegno dei denti. In questi casi si attuerà nelle seconde classi una ipercompensazione dentale tanto più attenuata quanto più ci sarà un riposizionamento mandibolare neuromuscolare funzionalmente idoneo, sperimentato positivamente con la terapia temporanea suddescritta con bite o rialzi occlusali incollati sui denti posteriori.
Nelle terze classi più facilmente si dovrà compensare il deficit di armonia delle arcate iperespandendo nei limiti suddetti l’arcata superiore e contraendo l’arcata inferiore riducendo il perimetro della stessa con riduzione ragionata dello smalto interdentale (cioè rendendo i denti un po’ più stretti), procedura collaudata da decenni e verificata come sana. In alcuni casi, rari nella nostra esperienza ma talora da noi eseguiti, si possono effettuare estrazioni dei premolari considerando spesso in compensazione una possibile immissione regolare nelle arcate dei denti del giudizio.
- Incollaggio permanente di faccette e intarsi. I progressi intervenuti nella qualità estetica e durevolezza dei materiali dentali di restauro e nelle procedure di incollaggio delle ceramiche ai denti con minima o nessuna alterazione delle superfici naturali dei denti (quindi in modo semplicemente additivo) sono alla base di questo tipo di soluzione.
Ogni caso farà storia a sé: da quelli più semplici a quelli più complessi occorre un periodo di prova come spiegato sopra e va ben spiegata ogni fase della procedura, che in caso di affastellamento dentale di entità media , comporterà limature dei denti per compensarne poi la posizione con un allineamento delle ceramiche estetiche.
La perfetta naturalezza delle ceramiche dentali odierne rende percorribile questa soluzione in pazienti con discrepanza intermascellare lieve-moderata che preferiscono intervenire in modo invasivo sui denti piuttosto che sulle ossa e sulle mucose e desiderano tempi brevi, che difficilmente superano le due-tre settimane.
I casi più indicati sono quelli con asimmetrie posizionali mandibolari (di solito, ma non sempre, anche sintomatiche con cefalee, torcicolli, click articolari etc) con perdita mono o bilaterale a varia entità della dimensione verticale del terzo inferiore della faccia, che esita in invecchiamento precoce del viso.
In questi casi il paziente, guardando finalmente allo specchio il suo sorriso e il suo viso riabilitati in tempi brevissimi sia esteticamente che funzionalmente, può raggiungere il massimo livello di soddisfazione.
- Procedure combinate. In taluni casi le procedure possono o devono essere combinate tra loro. Tipicamente quando i denti sono fratturati, molto ricostruiti, discoloriti, malformati o in presenza di agenesie.
- Figure Professionali. Per fugare ogni dubbio è bene raccogliere più opinioni facendosi mostrare nel rispetto della privacy casi simili al proprio già trattati. Ci si può rivolgere a Studi di singoli professionisti dentali estetici multispecializzati o a Studi con un team di monospecialisti ben collaboranti ed esperti che possano mostrare al paziente, per maggiore sua informazione, una documentazione di casi similari trattati con le varie procedure descritte.
