Prima di tutto il paziente, ogni caso è speciale e ha diversi parametri da valutare
Che cosa bisogna spiegare ai genitori?
Quando mettere l’apparecchio ortodontico ai denti dei bambini? Una domanda che è stata ed è tuttora una delle più importanti questioni dibattute nella ricerca in ortodonzia.
Sono stati effettuati una miriade di studi sperimentali e statistici . Le controversie tra i vari autori sono ancora presenti e per questo molti professionisti ed esperti clinici continuano a esplorare il motivo del parere discorde dei ricercatori sulla maggiore o minore efficacia di un trattamento ortodontico già in età infantile o in età adolescente o in età adulta.
Probabilmente gli scopi delle ricerche non sono omogenei. Non è un caso che ancora oggi si abbinino i concetti di “filosofie ortodontiche” e di “stato dell’arte” ad una pura scienza ortodontica. I parametri da valutare sono molteplici e l’Ortodonzista li valuterà non solo in base all’esperienza personale ma anche sulla scorta della migliore letteratura esistente.
I genitori sono spesso confusi da opinioni professionali diverse se non opposte
Quando mettere l’ apparecchio ai denti dei bambini?
Non sono una scienza esatta nè l’Ortodonzia ( semplificando, è la scienza del corretto posizionamento dei denti nell’arcate dentarie a fini funzionali e estetici, questoi ultimi oggi valutati dai pazienti in misura crescente ) nè ancor più l’Ortognatodonzia (sempre semplificando, è la scienza del corretto allineamento estetico e funzionale dei denti e delle ossa mascellari nel maggior equilibrio neuromuscolare ottenibile).
Costituiscono branche dell’odontoiatria molto sofisticate e per questo prevedono una preparazione universitaria a parte, con una Specializzazione apposita di almeno tre anni di teoria e pratica. Genetica e stimoli ambientali giocano ruoli distinti nella crescita craniofacciale e nella tipologia dei denti in eruzione: l’intervento di uno Specialista in Ortognatodonzia durante l’infanzia può contrastare una genetica molto sfavorevole con successo più o meno variabile a seconda dei casi, mentre può avere successo al 100% contro fattori ambientali sfavorevoli e abitudini viziate.
Importanza della genetica e dell’ambiente nelle scelte terapeutiche in Ortognatodonzia.
Quando mettere l’ apparecchio ai denti dei bambini?
GENETICA e AMBIENTE
La malocclusione è causata da un’interazione in misura variabile tra la genetica e l’ambiente. È da questa prevalenza di fattori genetici o ambientali, non sempre facile da valutare, che discendono poi le scelte terapeutiche. Non possiamo in questa sede essere esaustivi ma possiamo fare esempi ed eccone uno: se si ritenesse che le posizioni alterate dei denti siano principalmente influenzate dall’ambiente è più probabile un trattamento intercettivo precoce o di prima fase in età infantile, ancora prima dell’eruzione dei denti permanenti .
Questo perché faremo di tutto per influenzare positivamente l’ambiente. Ma se si pensasse che la genetica sia più importante ( per esempio un volume esagerato dei denti rispetto all’ipotizzabile sviluppo osteoscheletrico) allora ci sarà una probabilità di estrarre i denti poiché in questo caso parrebbe che l’ambiente non possa essere modificato in misura significativa.
Questa è una filosofia semplice e chiara , ma è evidente che casi che si presentino in maniera così nitidamente distinta n età infantile sono pochi ed è per questo che un trattamento di prima fase o precoce intercettivo è quasi sempre indicato, a patto che sia semplice e poco invasivo ( così come avviene coi moderni allineatori termoplastici Invisalign in così tanti casi, opportunamente selezionati).
EQUILIBRIO DELLE FORZE SUI DENTI
Tuttavia occorre considerare che per avere successo non bisogna solo intervenire sui denti con gli apparecchi ma anche su altri aspetti disfunzionali o ambientali. Quando si considerano le forze che agiscono sulla posizione dei denti, non c’è dubbio che, sia in modo sfavorevole che favorevole, esiste un equilibrio tra le forze della lingua all’interno dei denti e delle labbra e delle guance all’esterno dei denti. Quando eseguiamo un trattamento ortodontico possiamo applicare con gli apparecchi delle forze ai denti forzando questo equilibrio e i denti si muovono.
Ma poichè la durata di qualsiasi forza applicata è più importante della grandezza della forza può succedere che le forze naturali, più leggere o no ma comunque di maggiore durata di quelle indotte da apparecchi che premano sui denti, faranno sì che i denti possano essere riportati alle posizioni di partenza e la recidiva è una forte possibilità.
A questo proposito faccio notare come evidentemente anche altre forze esterne hanno un effetto oltre alla pressione di lingua e labbra. Queste forze derivano, ad esempio, dalle abitudini di suzione delle dita, dalla forza dell’occlusione ( statica o dinamica come nel bruxismo) e dalla postura della testa che sicuramente è influenzabile da abitudini viziate a questo livello o derivante da una postura globale distorta. Ancora una volta, queste forze sono di lunga durata e possono modificare in modo significativo la posizione dei denti e alla lunga, se non modificate, interferiscono coi nostri trattamenti in modo sfavorevole.
SCOPO DI UNA TERAPIA ORTODONTICA PRECOCE INTERCETTIVA O DI PRIMA FASE
Quindi la terapia ortodontica di prima fase o intercettiva o precoce infantile si deve porre come proposito di intervenire non solo su posizioni dentali sfavorevoli al corretto ingranaggio dentale ma anche e molto sulle forze naturali che spostano i denti. E ciò va fatto il più possibile, accettando che una componente genetica sfavorevole più forte sia già larvatamente presente o si possa esplicitare in futuro , vanificando, ma solo in parte, i nostri sforzi. Quando invece quest’ultima dovesse essere già presente in modo inequivocabile , potrebbe essere opportuno posticipare le cure ad una età più matura prevedendo però fin da subito un futuro trattamento con estrazioni di denti permanenti o con abbinato un intervento di chirurgia ortognatica: i genitori, comprensibilmente, di fronte a questa eventualità usualmente si rammaricano e cercano di evitarla con ogni possibile trattamento alternativo che potrebbe invece rivelarsi purtroppo più dannoso che altro, andando a forzare l’apparato dentale e parodontale oltre i limiti consentiti dalla natura e che quindi un professionista accorto eviterà di attuare malgrado le insistenze.
LA DIAGNOSI ORTODONTICA SPECIALISTICA
Ma su cosa si basa a quest’età la diagnosi ortodontica di uno Specialista e il trattamento che ne può discendere? Si basa essenzialmente su analisi numeriche lineari ed angolari su radiografie del cranio ( cefalometrie che tuttavia presentano singolarmente una deviazione standard che le rende alquanto approssimative e che necessitano comunque di un giudizio estrapolato sintetico della loro globalità: il solo fatto che ne esistano molte proposte da diverse scuole rende conto della loro approssimazione).
Quest’analisi non è infatti per niente esaustiva, è tuttavia un pur sempre utile ausilio diagnostico cui va aggiunta però un’osservazione attenta di fattori qualitativi come, per esempio, comportamenti e abitudini viziate, alimentazione con cibi troppo molli, respirazione difficoltata da aria viziata di città o da disturbi primari, caratterialità e psicologia del piccolo paziente e dei suoi genitori, posture gnatologiche e globali corporee distorte, succhiamento del pollice e altre parafunzioni come mordicchiamento delle unghie e/o di oggetti, le modifiche dello stato ormonale che avverta del picco di crescita ossea, e tanti altri.
Le Super Impositions ( sovrapposizioni) di teleradiografie del cranio scandite nel tempo possono aiutare a visualizzare il modello di crescita, risultando molto utili.
LA SPIEGAZIONE DELLA DIAGNOSI E DEL LA TERAPIA AI GENITORI: UN MOMENTO FOCALE
Quando mettere l’ apparecchio ai denti dei bambini?
I parametri che guidano lo Specialista in Ortognatodonzia alla diagnosi ed all’ intervento terapeutico non sono quindi del tutto semplici da delineare in un facile compendio per i genitori. Alcuni fattori possono essere in parte evidenti e misurabili mentre altri non meno importanti sono sfumati e in continuo divenire, tutti facenti parte infine del Sistema CorpoMente che costituisce la singola persona. In un Sistema rapidamente Evolutivo come quello dell’ infante o dell’adolescente , proprio per la intrinseca definizione di Sistema, i nessi causa-effetto sono circolari e non lineari .
Mentre i rapporti causa effetto lineari sono semplici da svelare e adeguati a programmare un pronto intervento ( esempio: un dente deciduo anchilosato che non permette al permanente un’eruzione regolare = estrazione del dente deciduo ), e sono anche spiegabili e rapidamente comprensibili ai genitori, i nessi circolari sistemici sono più nascosti e di maggiore insoddisfazione per i genitori perché la comprensione di questi meccanismi è più complessa ed inoltre la risposta all’intervento non è immediata perché una piccola variazione, come il miglioramento posturale durante lo studio o la sostituzione di uno zaino scolastico pesante con un trolley, può avere nel tempo maggiore effetto di un intervento massivo sui denti
Orbene, la maggior parte dei genitori vorrebbe comprensibilmente sempre risposte certe e spiegazioni semplici e lineari su diagnosi e trattamenti ortognatodontici, ma da quel che abbiamo appena delineato si capisce bene che non è sempre possibile questa semplicità “semplicistica”: OCCORRE CAPIRE CHE UN SISTEMA EVOLUTIVO HA NECESSITÀ DI INTERVENTI mirati che si succedano DURANTE LA SUA EVOLUZIONE se si ricerca la migliore integrazione del sistema denti-mascelle con la postura craniocervicale e globale corporea, cosa che ne può assicurare la bontà e la tenuta nel tempo.
Altrettanto vero è che con i trattamenti direzionati alla miglior crescita e sviluppo non sempre si riesce a contrastare del tutto una genetica sfavorevole . Come abbiamo già accennato, se fosse possibile identificare una sua forte presenza in modo sicuro già nell’infanzia ( cosa spesso non facile) , potrebbe essere opportuno rimandare il trattamento prevedendo però fin da subito la quasi certezza di un trattamento futuro con estrazioni di denti permanenti e/o un abbinamento di un intervento di chirurgia ortognatica: eventualità che, come abbiamo già scritto, i genitori, per comprensibili motivi, tendono a negare a priori.
IL NOSTRO PUNTO DI VISTA: INTEGRAZIONE DI RIDUZIONISMO E OLISMO
Noi, e non solo noi ma una discreta parte di ricercatori e clinici, privilegiamo un punto di vista che non sia solo riduttivo (utilissimo quando sono in gioco nessi lineari causa effetto che ci danno rapidamente ragione di quel che possiamo fare) ma anche olistico, cioè globalmente rivolto a tutta la persona in modo sistemico :
FACCIAMO SEMPRE ATTENZIONE a tutti i fattori in gioco con una continua osservazione generale del paziente. Il che significa intervenire PER ELIMINARE in via prioritaria e PRECOCEMENTE, CIOÈ APPENA POSSIBILE TUTTI I DISTURBI E LE INTEFERENZE NEGATIVE in modo da ricercare nei nostri trattamenti non solo il, pur spesso necessario, effetto meccanico di “spostare i denti” ma anche un feedback positivo ( feedback o retroazione sistemica tendente ad aumentare la differenze tra lo stato effettivo e quello desiderato: è il tipo di feedback che produce il cambiamento) o un feedforward (è un processo orientato al futuro, implica processi predittivi relativi al modo di ottenere i risultati desiderati, alle azioni che dovranno essere messe in campo per orientarsi verso il futuro: nel nostro caso è ben rappresentato dall’esempio di un impegno in una ginnastica di educazione posturale, alla ricerca dell’equilibrio corporeo prima del suo potenziamento): insomma studiamo in ogni singolo caso timing e modalità di interventi incidenti sul sistema evolutivo della crescita e sviluppo del bambino o dell’adolescente.
EFFETTI DELL’ORTODONZIA SUL VOLTO
Per ultimo vogliamo far notare come sia illusorio pensare che TUTTI gli aspetti estetici del volto siano modificabili col trattamento ortognatodontico : per esempio la direzione e il volume della punta del mento che sia troppo pronunciato o troppo sfumato, è un parametro legato alla genetica e come tale, e come altri che qui non si elencano, potrà essere modificato, se desiderato, con la chirurgia dopo i sedici anni circa di età. Molti effetti positivi sul volto e sul profilo sono ottenibili col solo trattamento ortodontico, altri necessitano di una integrazione chirurgica, oggi sempre più richiesta in soggetti adulti. Pur essendo attuata da un chirurgo maxillofacciale la diagnosi ortodontica condotta dallo Specialista in Ortognatodonzia è sempre di importanza basale.
Aspetti qualitativi delle terapie ortodontiche
I nuovi allineatori trasparenti Invisalign First per bambini migliorano la vita anche ai genitori
Quando mettere l’ apparecchio ai denti dei bambini?
Per il miglior risultato di un trattamento Ortognatodontico occorre considerare alcuni aspetti qualitativi che lo sottendono. Alcuni di questi sono di ostacolo all’accettazione ed al corretto svolgersi delle cure ortodontiche. Gli odierni apparecchi ortodontici termoplastici Invisalign sono in grado di eliminarli del tutto o quasi in tutti i casi che lo Specialista in Ortogantodonzia riterrà opportuni. Vediamoli brevemente nel dettaglio.
- Il contesto psico sociale:
Il contesto psico sociale in cui vive il bambino o il ragazzo è un aspetto importante e assolutamente non trascurabile. Negli studi di ricerca sull’efficacia dell’ortodonzia non è adeguatamente considerato, generando difformità di risultati in contesti e culture diverse. Questo importante argomento è stato uno tra i tanti motivi che ha spinto il Dr. Fedi a specializzarsi in Psicoterapia oltre che in Ortodonzia e Gnatologia.
Come si potrebbe concepire un impegno e una cooperazione del bambino/adolescente senza saperne prima valutare la psicologia e contemporaneamente l’atteggiamento psicologico dei genitori, dei compagni di scuola, degli amici etc.
Questo porta a considerare come in molti casi occorra cercare adeguatamente la piena solidarietà dei genitori per l’impegno quotidiano della cura ortodontica. Gli allineatori trasparenti Invisalign sono quasi invisibili , rimovibili ai pasti, non intrigano i denti con attacchi in metallo o in ceramica né con fili o legature metalliche, non possono pungere o irritare, non prevedono distacchi e reincollaggi o altre urgenze e non ostacolano in alcun modo lo svolgersi di attività sportive.
- L’estetica:
Gli apparecchi ortodontici tradizionali non sono belli a vedersi eppur vanno indossati con regolarità . Con essi un’ adeguata pulizia dei denti diventa più difficile e purtroppo quasi sempre nelle scuole italiane non è neppure previsto uno spazio di tempo. Oggi anche i bambini e gli adolescenti sono sensibili a non peggiorare il proprio sorriso durante il trattamento.
- L’approccio al piccolo paziente
La visita di un ortodonzista moderno è oggi adeguata allo standard tecnologico in cui il bambino è immerso: scansione 3D , visualizzazione su schermo dello stato attuale, previsualizzazione dei movimenti dentali sono fattori di motivazione e contemporaneità del mondo dei nativi digitali e fattori di motivazione al trattamento.
- Lo studio del caso
L’interazione di radiografie digitali, fotografie digitali e scansioni digitali rende più comprensibile la diagnosi e l’iter terapeutico. Ad essi vanno sempre aggiunte tutte le altre informazioni sulla salute globale del piccolo paziente.
- Postura e Gnatologia
A nostro parere è perfettamente logico tener conto quanto sia inutile forzare i denti verso una posizione contrastata dall’atteggiamento muscolo scheletrico condizionato dalla postura craniocervicale e del corpo intero. Le correlazioni logiche tra la crescita cranio facciale, la posizione dei denti e la postura globale del piccolo o giovane paziente sono da valutare con grande attenzione.
Nelle fasi di sviluppo si è cercato tradizionalmente di ottenere un miglior equilibrio articolare mascellare con ingombranti apparecchi rimovibili e alternarne o posticiparne l’uso di apparecchi fissi sui denti da spostare selettivamente.
Gli apparecchi ortodontici Invisalign First per bambini danno la possibilità di ottenere contemporaneamente ambedue gli effetti, ortopedico sulle basi ossee e ortodontico sui denti, offrendo un miglior comfort in un solo tempo. Sono da considerare una formidabile alternativa agli apparecchi tradizionali ogni qual volta lo Specialista ne ravvisi l’opportunità d’uso.
- Diagnosi
Prima della terapia è indispensabile una diagnosi corretta. Una sua buona esposizione permetterà collaborazione e cooperazione.
Per maggiori informazioni e per gli approfondimenti vai su altri articoli di questo BLOG oppure su www.studiofedi.com o su www.guardachesorriso.it
